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General anesthesia in dentistry

General anesthesia in dentistry

Although the majority of the dental surgery procedures and general dental treatments can be done with the only help of local anesthetics, sometimes general anesthesia  is strictly necessary in order to carry out long , extensive surgeries, such as orthognatical surgery, or neoplassical surgery.

dentist general anesthesia dental office treatment
General anesthesia at the dental office allows to provide a confortable better dental treatment.

In other cases it is just a matter of patient’s comfort or a patient’s requirement because of his great fear to the dentist, or fear to the dental treatment.
In some cases the use of general anesthesiaallows to carry out a long, extensive, integral multiphase treatment in just one long appointment, which would be perhaps too much for the patient to handle without general anesthesia.
monitoring parameters non-deep general anesthesia
monitoring parameters for a non-deep general anesthesia

Some countries’ laws require that general anesthesia is carried out in a hospital. In other countries it is a popular method in normal dental offices, where the anesthetist brings his own equipment by the dental chair.

This allows to have all dental equipment, instrument and materials –wich are many more as an ambulatory general anesthesia unit, including accessories- right on the spot in order to provide a better dental treatment.  
The way the general anesthesia is carried out depends on the anesthetist’s preferences and likes.
Nasal Oral intubation general anesthesia dental treatment
nasal vs. oral intubation

Some anesthetist prefer deep anesthesiasessions no longer as 3-4 hours, without local anesthetics.

Some others carry out not so deep general anesthesia, combined with the help of local anesthetics placed on the treated areas. This has the advantage of allowing longer ambulatory treatment sessions with short recovering periods.
monitoring parameters non-deep general anesthesia
Monitoring parameters

The anesthetist controlls then oxygen, carbon dioxide curve and uses light amounts of anesthetical to induce sleep but on a superficial level, so that the patient can almost breath by his own, while still beign assisted by artificial respiration.

The recovering period is obviously related to the anesthesia duration, The longer the session, the longer the recovering phase. But the depth of the anesthesia influences also the recovering period.
A normal recovering phase would be around 30-40 minutes for 3-4 hours general dentistry anesthesia, 60-90 minutes for 6-8 hours .
After that, the patient can already walk home with a companion’s supervision. 
Another technical difference is the way the intubation for breath support is done.
Oral intubation general anesthesia dental treatment
oral intubation

Oral intubation is quicker and easier for the anesthetist, leaves less soreness, but it leaves less space in the mouth for the dental surgeon to work in. Obviously, the mouth cannot be closed. It mostly used for surgery not needing occlusion references, such as third molar extractions, or neoplassical surgery. 

Nasal intubation general anesthesia dental treatment
nasal intubation

Nasal intubation is slightly more complicated to carry out , can eventually leave some soreness in the nasal mucosa, but, on the other hand, it provides free space for the dental surgeon to work comfortably in the mouth. It is used to carry out orthognatical surgeries, fracture correction surgeries, prosthetical treatments, or extensive cavity restorations involving large occlusal surfaces. In this cases the dental surgeon needs to close the patient’s jaw in order to test the occlusion or to splint both jaws after they are set in the new place. Obviously, this could not be done with an oral intubation technique.

X Jornadas Canarias de Salud Bucodental. Salud oral en disminuidos psíquicos que precisan intervención bajo anestesia general. Prevención, mantenimiento y particularidades del tratamiento.

X Jornadas Canarias de Salud Bucodental. Salud oral en disminuidos psíquicos que precisan intervención bajo anestesia general. Prevención, mantenimiento y particularidades del tratamiento.

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This latest lecture in Tenerife, on the 6th and 7th of November. You can find more information about the congress here, and following is the draft for my presentation.

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Salud oral en disminuidos psíquicos que precisan intervención bajo anestesia general. Prevención, mantenimiento y particularidades del tratamiento.
1. RESUMEN
Muchos pacientes con discapacidad psíquica no pueden recibir atención dental convencional. Su discapacidad les impide colaborar en el tratamiento y éste no se puede prestar adecuadamente si no es bajo anestesia general.
Se establecen unas bases lógicas y razonadas en cuanto a prioridades de atención, maneras de prevención, tratamiento y conclusiones.
Se recalca la importancia de un tratamiento dental integral y sostenible en el tiempo.
Se describen las dificultades para el diagnóstico que se experimentan durante la atención a este tipo de pacientes.
Dada la precariedad del diagnóstico previo, en las intervenciones debemos estar preparados con material, instrumental y disposición para afrontar cualquier necesidad de tratamiento y resolverla lo más adecuadamente posible en el mismo acto.

2. OBJETIVOS
2.1. Comprender la circunstancias de los pacientes y su repercusión en el entorno familiar, escolar y social
2.2. Analizar las necesidades y establecer prioridades función/salud vs estética respecto del grado de discapacidad y posibilidades de mantenimiento
2.3. Enumerar las patologías más frecuentes susceptibles de ser prevenidas o tratadas en este colectivo
2.4. Establecer hábitos de prevención y mantenimiento de la salud oral en el entorno familiar y escolar
2.5. Describir las dificultades en el diagnóstico de estos pacientes
3. PRIORIDADES
3.1. Prevención frente a terapia
3.1.1. Dada la necesidad de tratar a estos pacientes bajo anestesia general, el coste privado o social de cada tratamiento es exponencialmente superior frente a las medidas preventivas
3.1.2. El tiempo y coste de un sellado de fisuras es menor que el de la obturación de la pieza, y no digamos la desvitalización, reconstrucción, perno, corona… El factor tiempo de quirófano y coste puede multiplicarse hasta x10 y puede hacerse inviable además de insostenible.
3.2. Salud, función, bienestar, sostenibilidad, estética
Todos son factores a tener en cuenta las labores y tomas de decisión en la actuación preventiva o terapéutica
3.2.1. Salud
Es el primero de todos, pues supone la integración de la salud oral en el contexto de la salud general.
3.2.2. Función
3.2.2.1. Masticación y deglución son funciones vitales del aparato estomatognático, compartiendo naturalmente la de respiración.
3.2.2.2. Fonación es también una función primordial, en el supuesto que no esté comprometida por alguna disfunción
3.2.2.3. La expresión facial, la sonrisa sobre todo, influyen en la relación del paciente en el entorno social y puede condicionar su integración en el grupo, sobre todo si éste es desconocido.
3.2.3. Bienestar
3.2.3.1. Es la percepción subjetiva por parte del paciente de los valores de función y estética y no siempre se corresponde con conceptos más objetivos de salud o sostenibilidad.
3.2.3.2. El paciente puede no comprender el porqué, pero cuando el paciente se encuentra bien, dentro de su percepción personal –ausencia de dolores, molestias, funcionalidad adecuada- se relaciona mejor con su entorno familiar, social, escolar, mejora su seguridad y autoconfianza.
3.2.4. Sostenibilidad
3.2.4.1. Es nuestra predicción, como profesionales, de la durabilidad de las medidas terapéuticas posibles en cada caso. Como en casi todos los casos, preferiremos optar por medidas más sostenibles, para evitar reintervenciones frecuentes con anestesia general, teniendo en cuenta que la cooperación preventiva del paciente puede ser nula o escasa, y la de los padres puede no ser eficaz.
3.2.5. Estética
3.2.5.1. Algunos pacientes disminuidos no pueden percibir este aspecto tan subjetivo y otros sí, y éste, además, puede influir en mayor medida sobre su conducta social que en personas adultas sanas, pues hay muchos valores del desarrollo de la personalidad con los que no cuentan. Algunos padres entienden que este factor es el menos fundamental de todos y a otros es necesario hacérselo entender.
3.2.5.2. Hay pues, a veces, un compromiso cierto entre la estética y las demás funciones, cuya prioridad hay que aclarar muchas veces a la familia.
4. PATOLOGÍAS Y ACTUACIÓN PREVENTIVA ESPECÍFICA
Sin olvidarnos de las posibles patologías generales concomitantes y lesiones de la mucosa oral, las más frecuentes serían: gingivitis-periodontitis, caries y sus repercusiones endo-perio, traumatismos y bruxismo.
Las medidas preventivas de cada patología, en particular, y de todas, en general, comienzan con la educación de los padres para la comprensión propia de la enfermedad. Si los padres tienen patologías propias o desconocimiento de las enfermedades orales, su tratamiento básico y su prevención, difícilmente van a poder inculcárselas a un hijo o aplicarlas, si éste es disminuido.
4.1. Gingivitis, periodontitis
4.1.1. Higiene personal, adiestrada al paciente por los padres, profesionales dentales o educadores o aplicada directamente si no hay otra posibilidad, conociendo en cualquier caso las técnicas y las herramientas posibles (cepillos, hilo, colutorios de clorhexidina, irrigadores, rascalenguas y en último extremo, chicle, si no fuese incompatible con el bruxismo o fuese un mal menor)
4.1.2. Conocimiento de la evolución de la enfermedad periodontal y sus repercusiones, para así lograr más énfasis en la prevención.
4.2. Caries y endodoncia
4.2.1. Educación dietética y conocimiento del inicio de la caries.
4.2.2. Conocimiento de los distintos tipos de caries y descalcificaciones, incluyendo las técnicas de cepillado, hilo, irrigación interproximal, y utilización de flúor.
4.2.3. Conocimiento de la evolución de la patología y sus repercusiones en la salud.
4.3. Traumatismos
4.3.1. Prevención mediante protectores deportivos, si fuera conveniente, y si fueran tolerados por el paciente.
4.3.2. Instrucción a los padres y educadores sobre pautas de actuación ante un traumatismo dentario.
4.4. Bruxismo
4.4.1. Educación a los padres y educadores sobre la patología y su tratamiento
4.4.2. Identificación de hábitos bruxistas y otras parafunciones
4.4.3. Prevención o tratamiento mediante férulas de descarga, si fuera conveniente, y si fueran toleradas por el paciente.
5. ACTUACION PREVENTIVA GENERAL
5.1. Divulgación a padres y educadores de las medidas preventivas y la conveniencia de instaurar con periodicidad actuaciones preventivas o terapéuticas bajo anestesia general.
5.2. Higiene personal adecuada, por el propio paciente, si pudiera, o aplicada por las personas responsables
5.3. Revisiones periódicas
5.3.1. en clínica o ambulatorio. Con mayor frecuencia, si el paciente coopera (meses).
En la medida de lo posible, es aconsejable que otro paciente discapacitado con mejor grado de cooperación, conocido por el paciente, acompañe a éste durante la exploración y sirva de ejemplo. Ambos suelen mejorar con esta medida, si el grado de discapacidad lo permite, claro está.
5.3.2. en quirófano, bajo anestesia general. Con menor frecuencia , y de carácter interventivo si fuera necesario (año/s)
5.4. Tratamientos preventivos, normalmente con anestesia general
5.4.1. Profilaxis periodontal
5.4.2. Selladores de fisuras
5.4.3. Toma de impresión para protectores o férulas de descarga, asi como su adaptación inmediata
5.5. Tratamientos curativos o paliativos. Los necesarios para evitar consecuencias mayores.

6. DIAGNOSTICO
Será eminentemente clínico, ya que se presentan, normalmente, algunas de las siguientes particularidades:
6.1. Síntomas
6.1.1. El paciente no puede comunicar sus síntomas, salvo el dolor, y difícilmente puede delimitar la zona.
6.1.2. Los padres tienen la misma limitación interpretativa que nosotros y son los que nos referirán los síntomas del paciente, de manera indirecta e imprecisa.

6.2. Exploración
6.2.1. El paciente normalmente no se deja explorar. Habrá que hacer la exploración en el momento mismo de la intervención
6.3. Medios radiológicos, pueden ser imposibles o limitados de utilizar.
6.3.1. ortopantomógrafos
6.3.1.1. Están instalados para una posición vertical del paciente, de pie o sentado.
6.3.1.2. La sedación intravenosa es ineficaz en la mayoría de estos pacientes para colocarles en el cefalostato y que permanezcan inmóviles el tiempo necesario
6.3.1.3. Sería más fácil conseguirlo con sedación intravenosa en posición decúbito, pero las convenciones de instalación de los ortopantomógrafos imposibilitan la maniobra.
6.3.2. TAC,
6.3.2.1. El paciente sí puede ser colocado en decúbito supino bajo sedación I.V.,
6.3.2.2. Es de utilidad para procedimientos quirúrgicos, pero bastante menos para procedimientos de odontología general y periodoncia preventiva.
6.3.3. Radiografía en quirófano.
6.3.3.1. Las zonas de quirófano y de radiología en hospitales están normalmente muy distantes y es imposible trasladar al paciente o el aparato.
6.3.3.2. Los conos de rayos utilizados para intervenciones de emergencia en traumatismos u hospitales de campaña, sirven para exposiciones planas, como periapicales.
6.3.3.3. Una radiografía lateral de maxilares es poco fiable para un diagnostico dental, por la superposición de ambas lados.
6.3.3.4. Pero como buena noticia, últimamente han aparecido aparatos portátiles digitales de radiología periapical, a semejanza de las cámaras digitales de fotografía, que pueden ser utilizados en quirófano mismo.
7. CONCLUSIONES
Resaltar la importancia de la prevención frente a la terapia, pero instaurar a la vez unas pautas de mantenimiento periódico con anestesia general.
Dada la precariedad del diagnóstico previo, en las intervenciones debemos disponer material, instrumental y medios para afrontar cualquier necesidad de tratamiento y resolverla lo más adecuadamente posible en el mismo acto, recalcándose la importancia de un tratamiento dental integral y sostenible en el tiempo.



8. BIBLIOGRAFíA
Understanding the importance of oral health in psychiatric patients. – Irene Cormac & Philip Jenkins
Dental Health Requirements for Psychiatric Patients. – Lt Col EM Gowda, Lt Col PS Bhat, Col MM Swamy

Salud oral en disminuidos psíquicos que precisan intervención bajo anestesia general. Prevención, mantenimiento y particularidades del tratamiento.

Muchos pacientes con discapacidad psíquica no pueden recibir atención dental convencional. Su discapacidad les impide colaborar en el tratamiento y éste no se puede prestar adecuadamente si no es bajo anestesia general. Se realiza una aproximación a las circunstancias de estos pacientes y su repercusión en el entorno familiar, escolar y social.

1. PRIORIDADES
Prevención frente a terapia. Dada la necesidad de tratar a estos pacientes bajo anestesia general, el coste privado o social de cada tratamiento es exponencialmente superior frente a las medidas preventivas.
Equilibrio de los factores salud, función, bienestar, sostenibilidad, estética. Hemos de valorar cada uno por separado y llegar a un compromiso global entre todos para la actuación preventiva o terapéutica.
PATOLOGÍAS Y ACTUACIÓN PREVENTIVA ESPECÍFICA
Las medidas preventivas de cada patología, en particular, y de todas, en general, comienzan con la educación de los padres para la comprensión propia de la enfermedad. Si los padres tienen patologías propias o desconocimiento de las enfermedades orales, su tratamiento básico y su prevención, difícilmente van a poder inculcárselas a un hijo o aplicarlas, si éste es disminuido.
Sin olvidarnos de las posibles patologías generales concomitantes y lesiones de la mucosa oral, las más frecuentes serían: gingivitis-periodontitis, caries y sus repercusiones endo-perio, traumatismos y bruxismo. El limitante mayor en todas ellas es el grado de comprensión y/o colaboración del propio paciente, y habrá que tener en cuenta que bastantes de las medidas serán imposibles de realizar:
· Divulgación a padres y educadores sobre educación dietética y patológico-preventiva, identificación de hábitos y parafunciones, técnicas y utensilios de higiene dental, y la conveniencia de instaurar con periodicidad actuaciones preventivas o terapéuticas bajo anestesia general.
· Higiene personal adecuada, por el propio paciente, si pudiera, o aplicada por las personas responsables
· Revisiones periódicas, en clínica o ambulatorio, con mayor frecuencia, si el paciente coopera (meses) o en quirófano, bajo anestesia general, con carácter interventivo si fuera necesario y menor frecuencia (año/s)
· Tratamientos preventivos, normalmente con anestesia general. Profilaxis periodontal. Selladores de fisuras. Toma de impresión para protectores o férulas de descarga, así como su adaptación inmediata.

· Tratamientos curativos o paliativos. Los necesarios para evitar consecuencias mayores.
2. DIAGNOSTICO
Será eminentemente clínico, ya que se presentan, normalmente, algunas de las siguientes particularidades:
Anamnesis ambigua. El paciente no puede comunicar sus síntomas, salvo el dolor, y difícilmente puede delimitar la zona. Los padres tienen la misma limitación interpretativa que nosotros y son los que nos referirán los síntomas del paciente, de manera indirecta e imprecisa.
Exploración difícil o imposible. Habrá que hacer la exploración, normalmente, en el momento mismo de la intervención.
Medios radiológicos, pueden ser imposibles o limitados de utilizar.
Los ortopantomógrafos Están instalados para una posición vertical del paciente, de pie o sentado. La sedación intravenosa es ineficaz en la mayoría de estos pacientes para colocarles en el cefalostato y que permanezcan inmóviles el tiempo necesario. Sería más fácil conseguirlo con sedación intravenosa en posición decúbito, pero las convenciones de instalación de los ortopantomógrafos imposibilitan la maniobra.
El TAC, para el que el paciente sí puede ser colocado en decúbito supino bajo sedación I.V., es de utilidad para procedimientos quirúrgicos, pero bastante menos para procedimientos de odontología general y periodoncia preventiva.
La radiografía en quirófano es precaria para uso dental. Los conos de rayos utilizados para intervenciones de emergencia en traumatismos u hospitales de campaña, sirven para exposiciones planas como las laterales de maxilares – poco fiables para un diagnóstico dental, por la superposición de ambos lados-, las periapicales, pero no tendremos la visión global de una panorámica, salvo si tomamos una serie periapical, lenta de procesar por otro lado.
3. CONCLUSIONES
Resaltar la importancia de la prevención frente a la terapia, pero instaurar a la vez unas pautas de mantenimiento periódico con anestesia general.
Dada la precariedad del diagnóstico previo, en las intervenciones debemos disponer material, instrumental y medios para afrontar cualquier necesidad de tratamiento y resolverla lo más adecuadamente posible en el mismo acto, recalcándose la importancia de un tratamiento dental integral y sostenible en el tiempo.