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Bone augmentation for two incisors

Bone augmentation for two incisors

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this is a quite complicated case, as for the degree of bone destruction, the esthetic demand, and the surgical-prosthetic procedures involved in the process. View full processe here…

 
Initial phase: extractions and healing
Old metal-ceramic crown work over devitalized incisors. Periodontal abscess, retracted alveolar front wall, frontal gingival recession, central incisor presenting endo-periodontal injury around root apex.
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Extractions are done and an immediate removable prosthesis is placed during the healing period. Acrylic relines are successively done to keep contact between the resin and the gum, in order to prevent further resorption.
One thing should be taken into consideration: a different approach could be done by filling the sockets with bone graft and covering them with a membrane.  With the existing endo-perio pathology it may be a safer play to let it heal by itself. Second, there is short soft tissue over the central incisor as to cover the resorbable membrane.
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Surgical phase: implant placement, bone augmentation
The two implants are placed along the convenient axis, already expecting exposure of a few threads. The Bio-Guide membrane is cut to fit in the edentulous gap, holes are poked to screw the implants’ healing screws throw it, acting as fixation.
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Enough membrane margin  is left to fit under the palatal flap and several holes are poked on the apical end of the membrane.  First, to drill through the pin retention. Second, to nail the pins through.
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Once the pin holes are drilled with no tension on the membrane (it should be baggy enough as to allow for sufficient graft volume), a little blood is extracted, mixed with Algipore, and placed over the implant’s threads and the bone concavity.
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The resorbable pins are nailed carefully fitting them through the membrane holes and into the previously drilled socket retentions.
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Periosteal cuts are done under the full thickness flap. This permits further elongation of the flap in order to close the wound over the increased volume base.
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Implant osseointegration phase: 6 months
The acrylic removable prosthesis is immediately relined to fit over the suture and checked up periodically for later relines in order to keep contact with the gum.
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Prosthetic phase: Procera veneers and metal-ceramic crowns over angled pillars
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During the try-on, the left central incisor doesn’t fit precisely. Maybe due the tooth migration, maybe due to impression accuracy. So the cuspid’s veneer is cemented and second impressions are taken for the final result, incorporating pink ceramic to disguise the implants’ high emergence.
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Combined case. Restorations, Orthodontics, Implants & Veneers. Five & ten year results.


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This a long, multidisciplinary case, involving peridontics, endodontics, resin restorations, orthodontics, implants and venners.You can view the full process here…

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Restorative phase
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Orthodontics
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Orthodontics & Implants on 12, 35
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Removal of orthodontics, bleaching & retainer
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Prosthetic Phase & retainer
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results: 5yrs post implantary phase, 10yrs from restoration
alexis sanchez
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Esthetic treatment combining ortho, implants and Procera®

Esthetic treatment combining ortho, implants and Procera®

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This is a quite long, combined case of orthodontics, implants, esthetic ceramic crowns and fillings, substituting the old metal ceramic and amalgam restorations for a more esthetic overall result.
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before
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after
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before
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after
At first stage, I want to use orthodontics in order to close the space of the missing upper second bicuspid, move the mid lines to the left and reduce protrusion. So I cut the 24-25 bridge, apply full Roth .022″ ceramic braces and start moving the pieces with elastics and springs on .016″ round wire.
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The movements on the left side are attempted gradually, with springs and/or elastics, as well as ligature anchorage when possible

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When the turn comes to the 11-22 bridge, I cut it in between 21-22 to liberate 22 for motion with springs.
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I used elastics on 21 to prevent from rotating, since the spring force will act with high leverage on 11.
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Now it’s time to move the central incisors and the midlines to the left, also progressively, one tooth at a time. When the upper incisors reach the symmetric position, I close the gaps with chained elastics.
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When the space is crated for 41, I bring it into the arch and do a little stripping.
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Final adjustments on the lower incisors after stripping.
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Midlines aligned with the nose. Finishing inter-arch elastics for maximum intercuspidation, and opening spring to back-tip 37 and allow for implant placement.
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Now the spaces are not at their final size, but they are enough as to place the implants.
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I place two Alpha Bio implants. 36 is a 3.75×15″ external hexagon,  and 21 is a 3.75×16″ internal hexagon. I needed to cut the 11-21 bridge, do some ridge widening with osteotoms, and hang the loose 21 crown on the wire.
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When healing takes place, I set the gums with future esthetic tooth proportions. I use electric scalpel for the gingivectomy.
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I used the spring after the implant placement to continue opening the space for a molar. That rotated the premolar forward. I cut the implant transporter as to allow occlusion and attach a premolar band with Dura-Lay resin in order to de-rotate the premolar back in place. The final corrections are accomplished with elastics from either the labial bracket or the lingual button.
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When everything is in its final place, I remove the braces, cut the 11&22 crowns, carve the 11,22&24 preparations and apply two retraction threads together with vase constrictor. I take a two-step silicone impression.
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Temporary resin crowns are used during color and shape trials. Several were done until a good esthetic result was accomplished.Notice the compressed, isquemic gum on 21 right after placement. The crowns are made of Procera ceramic.
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Placement of the 36 crown is achieved in several days. This was due to the unavoidable tendency of the molar and premolar go close the space. Despite the use of the band-resin maintainer, a small width difference was enough not to allow the crown to fit in place at the first moment. The crown was screwed in, little by little, in the following days.
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I substituted the old amalgam restorations by composites and placed a .060″ clear retainer on the lower arch. Notice the slight rotation of 41 during this phase. Upper retention was not needed. The implant on 21 may have acted as a retainer. No motion was observed before or after this phase on the upper teeth.
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Final result, at right and left laterality
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Before, intermediate and final stages of the front crowns.
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Final result on maximum intercuspidation.

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Fixed ceramic oral rehabilitation on 16 implants

Fixed ceramic oral rehabilitation on 16 implants

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This is the case of a 50 year old male, smoker, with severe periodontal disease and ongoing periapical pathology in some of his teeth.

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I extract all the teeth, place a temporary removable prosthesis, and wait three months until the sockets are healed and the bacterial flora has hopefully changed.

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I place, then, the 8 + 8 implants, but the two last ones in the upper right sector fail, and I have to wait a little longer to replace them. The rest work osseointegrate themselves fine.

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after six months from the re-placement of the last two implants, I start with the prosthetical procedures.

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This is the trial model, to test size, shape, color, and smile line

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This are the final prosthesis on the cast, the upper one divided in four sections 7-4, 3-1, 1-3, 4-7 and the lower one in three 7-5, 4-4, 5-7

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The two upper front sections are cemented over gold abutments and the rest are screwed.

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Oclusal view with the chimneys filled up

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X Jornadas Canarias de Salud Bucodental. Salud oral en disminuidos psíquicos que precisan intervención bajo anestesia general. Prevención, mantenimiento y particularidades del tratamiento.

X Jornadas Canarias de Salud Bucodental. Salud oral en disminuidos psíquicos que precisan intervención bajo anestesia general. Prevención, mantenimiento y particularidades del tratamiento.

Это моё последние сообщение в Тенерифа, 6 до 7 Ноябра в этом году. Здесь ещё информацию, а вот это моё краткое изложение

This latest lecture in Tenerife, on the 6th and 7th of November. You can find more information about the congress here, and following is the draft for my presentation.

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Salud oral en disminuidos psíquicos que precisan intervención bajo anestesia general. Prevención, mantenimiento y particularidades del tratamiento.
1. RESUMEN
Muchos pacientes con discapacidad psíquica no pueden recibir atención dental convencional. Su discapacidad les impide colaborar en el tratamiento y éste no se puede prestar adecuadamente si no es bajo anestesia general.
Se establecen unas bases lógicas y razonadas en cuanto a prioridades de atención, maneras de prevención, tratamiento y conclusiones.
Se recalca la importancia de un tratamiento dental integral y sostenible en el tiempo.
Se describen las dificultades para el diagnóstico que se experimentan durante la atención a este tipo de pacientes.
Dada la precariedad del diagnóstico previo, en las intervenciones debemos estar preparados con material, instrumental y disposición para afrontar cualquier necesidad de tratamiento y resolverla lo más adecuadamente posible en el mismo acto.

2. OBJETIVOS
2.1. Comprender la circunstancias de los pacientes y su repercusión en el entorno familiar, escolar y social
2.2. Analizar las necesidades y establecer prioridades función/salud vs estética respecto del grado de discapacidad y posibilidades de mantenimiento
2.3. Enumerar las patologías más frecuentes susceptibles de ser prevenidas o tratadas en este colectivo
2.4. Establecer hábitos de prevención y mantenimiento de la salud oral en el entorno familiar y escolar
2.5. Describir las dificultades en el diagnóstico de estos pacientes
3. PRIORIDADES
3.1. Prevención frente a terapia
3.1.1. Dada la necesidad de tratar a estos pacientes bajo anestesia general, el coste privado o social de cada tratamiento es exponencialmente superior frente a las medidas preventivas
3.1.2. El tiempo y coste de un sellado de fisuras es menor que el de la obturación de la pieza, y no digamos la desvitalización, reconstrucción, perno, corona… El factor tiempo de quirófano y coste puede multiplicarse hasta x10 y puede hacerse inviable además de insostenible.
3.2. Salud, función, bienestar, sostenibilidad, estética
Todos son factores a tener en cuenta las labores y tomas de decisión en la actuación preventiva o terapéutica
3.2.1. Salud
Es el primero de todos, pues supone la integración de la salud oral en el contexto de la salud general.
3.2.2. Función
3.2.2.1. Masticación y deglución son funciones vitales del aparato estomatognático, compartiendo naturalmente la de respiración.
3.2.2.2. Fonación es también una función primordial, en el supuesto que no esté comprometida por alguna disfunción
3.2.2.3. La expresión facial, la sonrisa sobre todo, influyen en la relación del paciente en el entorno social y puede condicionar su integración en el grupo, sobre todo si éste es desconocido.
3.2.3. Bienestar
3.2.3.1. Es la percepción subjetiva por parte del paciente de los valores de función y estética y no siempre se corresponde con conceptos más objetivos de salud o sostenibilidad.
3.2.3.2. El paciente puede no comprender el porqué, pero cuando el paciente se encuentra bien, dentro de su percepción personal –ausencia de dolores, molestias, funcionalidad adecuada- se relaciona mejor con su entorno familiar, social, escolar, mejora su seguridad y autoconfianza.
3.2.4. Sostenibilidad
3.2.4.1. Es nuestra predicción, como profesionales, de la durabilidad de las medidas terapéuticas posibles en cada caso. Como en casi todos los casos, preferiremos optar por medidas más sostenibles, para evitar reintervenciones frecuentes con anestesia general, teniendo en cuenta que la cooperación preventiva del paciente puede ser nula o escasa, y la de los padres puede no ser eficaz.
3.2.5. Estética
3.2.5.1. Algunos pacientes disminuidos no pueden percibir este aspecto tan subjetivo y otros sí, y éste, además, puede influir en mayor medida sobre su conducta social que en personas adultas sanas, pues hay muchos valores del desarrollo de la personalidad con los que no cuentan. Algunos padres entienden que este factor es el menos fundamental de todos y a otros es necesario hacérselo entender.
3.2.5.2. Hay pues, a veces, un compromiso cierto entre la estética y las demás funciones, cuya prioridad hay que aclarar muchas veces a la familia.
4. PATOLOGÍAS Y ACTUACIÓN PREVENTIVA ESPECÍFICA
Sin olvidarnos de las posibles patologías generales concomitantes y lesiones de la mucosa oral, las más frecuentes serían: gingivitis-periodontitis, caries y sus repercusiones endo-perio, traumatismos y bruxismo.
Las medidas preventivas de cada patología, en particular, y de todas, en general, comienzan con la educación de los padres para la comprensión propia de la enfermedad. Si los padres tienen patologías propias o desconocimiento de las enfermedades orales, su tratamiento básico y su prevención, difícilmente van a poder inculcárselas a un hijo o aplicarlas, si éste es disminuido.
4.1. Gingivitis, periodontitis
4.1.1. Higiene personal, adiestrada al paciente por los padres, profesionales dentales o educadores o aplicada directamente si no hay otra posibilidad, conociendo en cualquier caso las técnicas y las herramientas posibles (cepillos, hilo, colutorios de clorhexidina, irrigadores, rascalenguas y en último extremo, chicle, si no fuese incompatible con el bruxismo o fuese un mal menor)
4.1.2. Conocimiento de la evolución de la enfermedad periodontal y sus repercusiones, para así lograr más énfasis en la prevención.
4.2. Caries y endodoncia
4.2.1. Educación dietética y conocimiento del inicio de la caries.
4.2.2. Conocimiento de los distintos tipos de caries y descalcificaciones, incluyendo las técnicas de cepillado, hilo, irrigación interproximal, y utilización de flúor.
4.2.3. Conocimiento de la evolución de la patología y sus repercusiones en la salud.
4.3. Traumatismos
4.3.1. Prevención mediante protectores deportivos, si fuera conveniente, y si fueran tolerados por el paciente.
4.3.2. Instrucción a los padres y educadores sobre pautas de actuación ante un traumatismo dentario.
4.4. Bruxismo
4.4.1. Educación a los padres y educadores sobre la patología y su tratamiento
4.4.2. Identificación de hábitos bruxistas y otras parafunciones
4.4.3. Prevención o tratamiento mediante férulas de descarga, si fuera conveniente, y si fueran toleradas por el paciente.
5. ACTUACION PREVENTIVA GENERAL
5.1. Divulgación a padres y educadores de las medidas preventivas y la conveniencia de instaurar con periodicidad actuaciones preventivas o terapéuticas bajo anestesia general.
5.2. Higiene personal adecuada, por el propio paciente, si pudiera, o aplicada por las personas responsables
5.3. Revisiones periódicas
5.3.1. en clínica o ambulatorio. Con mayor frecuencia, si el paciente coopera (meses).
En la medida de lo posible, es aconsejable que otro paciente discapacitado con mejor grado de cooperación, conocido por el paciente, acompañe a éste durante la exploración y sirva de ejemplo. Ambos suelen mejorar con esta medida, si el grado de discapacidad lo permite, claro está.
5.3.2. en quirófano, bajo anestesia general. Con menor frecuencia , y de carácter interventivo si fuera necesario (año/s)
5.4. Tratamientos preventivos, normalmente con anestesia general
5.4.1. Profilaxis periodontal
5.4.2. Selladores de fisuras
5.4.3. Toma de impresión para protectores o férulas de descarga, asi como su adaptación inmediata
5.5. Tratamientos curativos o paliativos. Los necesarios para evitar consecuencias mayores.

6. DIAGNOSTICO
Será eminentemente clínico, ya que se presentan, normalmente, algunas de las siguientes particularidades:
6.1. Síntomas
6.1.1. El paciente no puede comunicar sus síntomas, salvo el dolor, y difícilmente puede delimitar la zona.
6.1.2. Los padres tienen la misma limitación interpretativa que nosotros y son los que nos referirán los síntomas del paciente, de manera indirecta e imprecisa.

6.2. Exploración
6.2.1. El paciente normalmente no se deja explorar. Habrá que hacer la exploración en el momento mismo de la intervención
6.3. Medios radiológicos, pueden ser imposibles o limitados de utilizar.
6.3.1. ortopantomógrafos
6.3.1.1. Están instalados para una posición vertical del paciente, de pie o sentado.
6.3.1.2. La sedación intravenosa es ineficaz en la mayoría de estos pacientes para colocarles en el cefalostato y que permanezcan inmóviles el tiempo necesario
6.3.1.3. Sería más fácil conseguirlo con sedación intravenosa en posición decúbito, pero las convenciones de instalación de los ortopantomógrafos imposibilitan la maniobra.
6.3.2. TAC,
6.3.2.1. El paciente sí puede ser colocado en decúbito supino bajo sedación I.V.,
6.3.2.2. Es de utilidad para procedimientos quirúrgicos, pero bastante menos para procedimientos de odontología general y periodoncia preventiva.
6.3.3. Radiografía en quirófano.
6.3.3.1. Las zonas de quirófano y de radiología en hospitales están normalmente muy distantes y es imposible trasladar al paciente o el aparato.
6.3.3.2. Los conos de rayos utilizados para intervenciones de emergencia en traumatismos u hospitales de campaña, sirven para exposiciones planas, como periapicales.
6.3.3.3. Una radiografía lateral de maxilares es poco fiable para un diagnostico dental, por la superposición de ambas lados.
6.3.3.4. Pero como buena noticia, últimamente han aparecido aparatos portátiles digitales de radiología periapical, a semejanza de las cámaras digitales de fotografía, que pueden ser utilizados en quirófano mismo.
7. CONCLUSIONES
Resaltar la importancia de la prevención frente a la terapia, pero instaurar a la vez unas pautas de mantenimiento periódico con anestesia general.
Dada la precariedad del diagnóstico previo, en las intervenciones debemos disponer material, instrumental y medios para afrontar cualquier necesidad de tratamiento y resolverla lo más adecuadamente posible en el mismo acto, recalcándose la importancia de un tratamiento dental integral y sostenible en el tiempo.



8. BIBLIOGRAFíA
Understanding the importance of oral health in psychiatric patients. – Irene Cormac & Philip Jenkins
Dental Health Requirements for Psychiatric Patients. – Lt Col EM Gowda, Lt Col PS Bhat, Col MM Swamy